von Dr. med. Sebastian Noe

Wenn man über „langwirksame“ Therapien spricht, so geht es nicht darum, dass andere HIV-Therapien nicht „langwirksam“ im Sinne von „über viele Jahr effektiv“ wären. Vielmehr geht es darum, wie häufig man ein Medikament anwenden muss, damit es wirksame Konzentrationen der antiretroviralen Substanzen aufrechterhält. Oder anders gesagt: Wie häufig muss ein Medikament genommen werden, damit es auf Dauer zuverlässig wirkt?

Es gibt keine einheitliche Definition, ab welchem Zeitabstand zwischen zwei Dosen eines Medikamentes dieses als „langwirksam“ gilt, wenn man über Strategien zur Prävention oder Therapie von HIV spricht. Üblicherweise werden unter diesem Sammelbegriff aktuell vor allem Präparate zusammengefasst, die mit einem Anwendungsintervall von einigen Wochen bis Monaten auskommen; dennoch können hierunter im weitesten Sinne auch andere Substanzen verstanden werden, die nicht täglich angewendet werden, z.B. einmal wöchentlich.

Als erste vollständige Therapie, die die Kriterien der „Langwirksamkeit“ erfüllt, wurde 2020 die Kombination aus Cabotegravir, einem dem Dolutegravir ähnlichen Integrasehemmer (INI), zusammen mit dem nicht-nukleosidischen Reversetranskriptase(NNRTI-)Hemmer Rilpivirin als zweimonatliche intramuskuläre Injektion in der EU zugelassen. Die Therapie kann – muss aber nicht – mit einer Phase eingeleitet werden, in der die beiden Medikamente als Tabletten (einmal täglich zu einer Mahlzeit) eingenommen werden. In dieser Phase geht es hauptsächlich darum sicherzustellen, dass die Medikamente gut vertragen werden, bevor man sie erstmalig spritzt.

Die eigentliche „langwirksame“ Phase beginnt mit der Injektion von je einer Dosis Cabotegravir und Rilpivirin, wobei diese üblicherweise auf getrennten Seiten in die Gesäßmuskulatur (intragluteal) verabreicht werden. Dieser ersten Dosis folgt bereits nach einem Monat eine zweite, die benötigt wird, um die Konzentrationen beider Medikamente so weit „aufzusättigen“, dass sie dauerhaft in einem therapeutischen Bereich liegen. Erst danach können die Injektionen auf das zweimonatliche Erhaltungsintervall ausgeweitet werden.

Die Anwendungen müssen nicht auf den Tag genau erfolgen; ab der dritten Gabe existiert immer ein Zeitintervall von plus/minus sieben Tagen, was eine gewisse Flexibilität erlaubt. Kann eine Gabe nicht innerhalb des Zeitfensters erfolgen, so ist es möglich, die Zeit bis zur nächsten Gabe mit Tabletten zu überbrücken („Überbrückung“). Mit welchen Tabletten die Überbrückung erfolgt, kann dabei, unter Beachtung von Resistenzsituation und Wechselwirkungen (insbesondere mit Cabotegravir und Rilpivirin), frei gewählt werden. Wird das Zeitintervall um mehr als einen Monat überschritten, so muss man wieder „von vorne“ beginnen; es muss also nach der ersten Dosis nach dem verpassten Termin eine zweite Dosis bereits nach einem Monat erfolgen, bevor wieder auf eine zweimonatige Gabe umgestellt werden kann.

Auch in Sachen HIV-Präexpositions-Prophylaxe (HIV-PrEP) ist momentan Cabotegravir die einzig langwirksame zugelassene Substanz, die jedoch bisher nur in wenigen Ländern tatsächlich zur Verfügung steht bzw. angewandt wird. In Europa existiert bislang nur eine formale EU-Zulassung; die Markteinbringung als PrEP ist noch nicht erfolgt. Auch andere langwirksame Substanzen aus dem Repertoire der HIV-Therapie werden zur Anwendung als PrEP untersucht.

Für Prophylaxe und Therapie werden neben neuen Präparaten auch neue Anwendungsformen auf uns zukommen. So werden für die genannten Optionen neben subkutaner und intramuskulärer Anwendung auch die direkte intravenöse Gabe, also als Infusion, notwendig, und subdermale Implantate, mit und ohne die Möglichkeit, diese nachzufüllen, stehen immer wieder zur Diskussion. Besonders die subkutane Gabe erscheint vielfach als interessante Option, weil sie prinzipiell die Möglichkeit zur Selbstanwendung mit sich bringen könnte. 

Neben all den theoretischen Möglichkeiten wird ganz praktisch eine Rolle spielen, welche der genannten Strategien in Deutschland überhaupt auf den Markt kommen werden. Unter den oben beschriebenen Optionen hat sich der Patentinhaber von Lenacapavir, Gilead Sciences, bereits gegen eine Vermarktung in Deutschland entschieden, (zumindest in der aktuellen Indikation), und auch der PrEP mit Cabotegravir wird in Deutschland momentan keine Zukunft prophezeit, solange keine generische Verfügbarkeit besteht. Grund ist die für die Vertreibenden unattraktive Vergütung auf dem Boden der aktuellen Preisfindungsverfahren.